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巴彦淖尔市市直2015年职工基本医疗保险宣传提纲
巴彦淖尔市社会保险事业管理局
http://www.bynrshbx.com 2015-11-16
 
 

为了使广大参保人员了解掌握基本医疗保险的政策、制度和具体做法,方便参保职工就医购药现将2015年市直医疗保险的基本政策编印成宣传提纲,供各参保单位及个人学习和使用。

一 、 什么是社会医疗保险?

所谓社会医疗保险就是通过国家立法,强制性地由国家、单位、个人缴纳医疗保险费,建立医疗保险基金,当个人因疾病需要获得医疗服务和费用补偿时,由社会医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。

二、 市直医疗保险的定点医院和药店:

(一)市直医保定点机构:开通统筹的定点医院有:巴市医院(包括南院)、市中医院、市蒙医院、市老干部保健所、临河区人民医院、临河区妇幼保健院、巴彦淖尔军分区医院、利民眼科医院、张旭东残联眼科医院、临河区各街道社区卫生服务中心,博爱医院、河大医学院附院、永康医院、金氐肾病专科医院、王学武胃肠专科医院、、赵俊众杰医院、王保国中医按摩医院、慈善医院、平安医院。

开通慢性病统筹结算的医院、药店有:市医院、临河医院、市中医院分院、李朝红天衡医院;同仁药店、大恒久药店(解放店)、军民药店、康中福大药房、临医大药房、神威药店、华康药店、乾康药店、延益堂药房。

仅开通门诊个人帐户医院、药店:市口腔医院、李朝红天衡医院、光大医院、刘占忠西医诊所、张文军口腔医院、兄弟口腔医院、金川联合医院、临河中医院、中安类风湿医院、常四虎中医诊所、高美荣西医诊所、红十字同和医院、王继平骨科医院。定点药店71家。

(二)临河地区全市一卡通定点机构有:巴市医院(包括南院)、市中医院、市蒙医院、市老干部保健所、临河区人民医院、临河区妇幼保健院、张旭东残联眼科医院;药店有军民药店、大恒久药店、安康药店等三十一家,可面向全市职工、居民提供医保服务。

三 、 2015年我市基本医疗保险的缴费标准是多少?

由财政供养的行政事业单位,财政按上年度在岗职工平均工资的6%划拨,职工个人按2%缴纳.缴费基数按实际工资核定。

自收自支事业单位、企业、中、区直条管单位,单位缴纳实际工资的6%,个人交纳2%。职工实际工资低于社平工资的,以社平工资的80%为最低缴费标准,高于3倍的以3倍为准。

达到国家法定退休年龄且实际缴费年限达到20年或合并视同缴费年限达30年(实际缴费年限不少于15年)不再缴纳医保费,未达到以上条件的人员需按8%比例缴费。

201211前一直免交2%医保费的到龄退休人员,个人缴费按原办法执行,达到缴费年限后停缴单位部分。同时到龄退休的行政事业单位女工人停缴个人部分。

灵活就业人员的缴费基数按社平工资核定,费率按8%4.5%

四、大额医疗保险缴费标准:

凡参加基本医疗保险的人员都要参加大额医疗保险,缴费标准为每人每年100元(含退休人员),财政或单位负担60元,个人负担40元,无用人单位的由个人全部负担。

五、 我市医疗保险个人账户的记入标准及用途:

个人账户记入标准:个人缴纳年工资额的2%,全部划入个人账户。用人单位缴纳的或财政划拨的6%医保费,在职职工按年缴费工资×1.1%划入个人账户,退休职工70岁以下按缴费工资3.1%,70岁及以上按3.3%划入个人账户。

关闭破产国有企业退休人员,已经执行不同时期一次性缴费标准的(含逐年缴费450元),个人帐户划入标准按原政策执行。

个人帐户主要用于支付:

1 参保职工在定点医院门诊检查、治疗及购药的医药费;

2 参保职工持外购处方在定点药店购药的药费;

3 抵顶参保职工住院后的自负段及应由个人按比例负担的医药费。

医保IC卡中贮存个人帐户和个人参保信息资料,为确保个人帐户资金安全,请持卡人凭身份证为“IC”卡设置六位数密码,各定点医院和药店都可为职工“IC”卡加密。参保人不能用医保卡购买保健品及生活用品。

六、市直参保职工在定点医院住院享受什么样的医疗待遇?

1、住院统筹起付线:三级医院(如市医院、二医院)首次600元,二次及以后为300元;二级(如临河医院、大部分旗县医院)医院及以下首次为400元,二次及以后每次为200元。中医医院、蒙医医院起付线下调40%。

2、年度最高支付限额:基本医疗保险统筹基金在一个年度所能支付的医疗费用最高限额为20万元。大额医疗保险的年最高支付限额为10万元。

3、基本医疗保险统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的,在本市定点医院住院的合规医疗费用按“分段计算,累加支付”的办法支付,统筹基金支付比例统一为:

 

人员类别

65周岁以下参保人员

65周岁以上(含65周岁)参保人员

医院等级

三级

二级及二级以下

三级 

二级及二级以下

报销比例

85

90

88

93

 

4.诊疗项目及高额医用材料采用比例扣除与最高限价相结合的办法:

目录内诊疗项目或医用材料单价在1000元-2000元的个人先自付5%20005000元以下的先自付10%500010000元以下先自付15%1000020000元以下先自付20% 2000030000元以下先自付25%30000元以上先自付30%。自付后按甲类报销。

五类医用材料执行最高限价,限价以内按普通乙类报销,限价以上不予报销:人工晶体最高限价2000元,各类支架最高限价15000元,人工关节最高限价30000元,内固定系统最高限价30000元,心脏起搏器最高限价60000元。

病人使用目录内中医、蒙医进行诊疗,使用中药、蒙药报销比例为95%。

住院门诊特殊检查、特殊治疗项目按80%报销,具体项目为:CT、核磁、体外碎石、血液(腹膜)透析、心脏血管造影。

5、基本医保支付额度达到30000元后,基本医疗封顶线以内个人按比例承担部分进入大额医疗保险支付。医保支付额度3000050000元的个人比例承担部分大额医保报销40%,50000元以上至基本医保封顶线报销50%,超出基本医保最高限额以上统一按:本地定点医院统筹报销85%,转外报销75%。

七、如何申请转外就医?转外地医院的医疗费如何报销?

医保病人若因当地医疗技术或医疗设备限制确需转外地诊断或治疗时,必须办理转院手续,不办理转院手续或未经批准擅自到外地治疗疾病,所发生的医疗费用一律不予报销。办理手续及报销须注意以下几项。

1)办理转院手续、医保病人到市医院根据病情找与疾病相关科室主任办理医保病人转院审批手续-医院医保科审批-分管院长审批-社保局医保科审批-局领导审批并指定医院。所转医院原则上为呼和浩特市区的三级甲等医保定点医院或北京地区三级甲等或二级以上专科(医保定点)医院。转院人员住院后须在三日内与社保局医保科联系登记。允许转往的医院有:包头医学院附院、包钢医院、包头第七医院;内蒙医学院附院、内蒙医院、内蒙中蒙医院、内蒙三医院、内蒙妇幼保健院;北京协和医院、阜外医院、安贞医院、天坛医院、宣武医院、北大第一医院、第三医院、人民医院、北大第六医院、积水潭医院、医学科学院肿瘤医院、北京肿瘤医院、北京友谊医院、北京同仁医院、、北京妇产医院、北京口腔医院、北京胸科医院、北京广安门中医院、解放军301302医院;天津血液病医院、天津肿瘤医院。医保科根据病情在以上医院中选择确定12所。参保患者在以上医院所设的特需病房产生的医药费一律不予报销

2)转院医疗费的报销、经批准转院至医保定点医院就诊的病人,门诊统筹只报销CT、核磁、心脏造影等大型检查费,凭门诊病历记录、复式处方和检查报告单及微机打印的正规医疗费收据按80%报销。转院病人住院发生的的医疗费用,凭出入院诊断、病历医嘱复印件、费用明细清单及微机打印的正规医疗费结算票据到市社保局报销。报销审核严格执行内蒙古自治区《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和支付标准》,凡符合医保“三个目录”的检查、治疗及药品费用在最高限价范围内统一按80由医保统筹报销。

转院后就诊医院为非指定医院,但医院为就医地医保定点的,报销时扣除有效票据10%后再按规定报销。就诊医院非就医地医保定点不予报销。

住院床位费三级医院每日不超过25元、二级医院每日不超过20元、二级以下医院每日不超过10元的据实报销,超出部分全部由个人负担。统筹起付线首次为1000元,二次及以后为600元,多次住院起付线不超过社平工资10%。目录外药品、护工费、陪护费、病历资料费、取暖费、煎药费、会诊费、手术点名费、专家服务费、特需服务费、挂号费,咨询费,救护车费及其他费一律自费。

3) 差旅费不列入基本医疗保险支付范围。未经批准患者私自外出或到非指定医院看病,发生的费用不予报销。

4) 报帐须在出院后将有效票据、病历、费用明细于每月25日前交社保局暂收,社保局在每月25日-31日予以报销;111以后出院的票据可顺延到次年1月份报帐,计入新年度帐户。

八、医保病人在门诊做哪些检查或治疗可享受统筹待遇

参保患者因病情需要,经定点医院相关科室副主医师以上医生检查,提出申请,经科主任同意审签后方可进行以下检查治疗:

1CT、(2)核磁共振、(3)心脏造影、(4)血液透析、(5)体外碎石、(6)白内障超声乳化。

定点医院新开展的其它大型检查项目及科研性、临床验证性治疗项目必须申报,经社保局批准后方可列入医保支付范畴。

九、有关特殊慢性病人的相关管理规定

(一)门诊特殊慢性病病种

1、恶性肿瘤放化疗;2、肾、肝、骨髓移植术后抗排异治疗;3、肾功能衰竭、尿毒症;4、帕金森综合症、中重度精神分裂症;5、糖尿病;6、白血病、再障贫血;7、系统性红斑狼疮;8、脑梗、脑出血后遗症(瘫痪在床);9重症肌无力、重度股骨头坏死;10、类风湿性关节炎致生活不能自理的;11、肝硬化致门静脉高压伴肝功重度异常、慢性肝炎、;12、血管支架术后;13、哮喘、肺心病;14、牛皮癣、白癜酚。

()就医须知

1、凡认定为慢性病的患者,医保卡只能在慢性病门诊、药店使用。因病情需要住院时,可持卡到定点医院住院,住院期间不得从住院药费中开与认定病种同类的药品。

2、慢性病患者在慢病定点门诊或药店发生的医药费先从个人帐户支出,个人帐户使用完后,由医保统筹支付80%,个人负担20%,当支付医疗费达到年度限额后即转为自费。

3、慢性病患者只有使用与认定病种相符的《目录》内药品才能由统筹支付。

4、慢性病患者填写慢性病申报表须列明用药明细,鉴定后日常购药须携带《专用病历》按月到慢性病药店或慢性病医院按《专用病历》记载的药品明细取药。原则上限额为1个月用量,当月未开的视为放弃,不予补开。

5:肾功能衰竭、尿毒症病人在巴市医院做血液透析,透析费按85%报销。

6:巴市医院职工认定为慢性病者,购药只限巴市医院。

7、慢性病医院或药店不按要求办理业务,查实后即解除协议。

十、在我市什么情况下参保职工可以到非定点医疗单位就医?

  我市医疗保险规定,急诊病人、因公外出的参保人员出差期间患危重急病时,可以到附近乡镇以上的医院及时就医治疗,但在治疗期内须与市社保局医保科联系备案,并凭病历、出入院诊断书.复式处方(无复式处方凭病历医嘱复印件)费用明细清单及有效机打发票及时到市社保局医保科核对报销。

十一、我市对异地定居人员和异地工作人员的医疗待遇有哪些规定?

 凡参保缴费在本地而在外地工作半年以上或退休后在外地定居一年以上的参保职工按以下规定享受医疗保险待遇:

1)填报《基本医疗保险参保人员异地就医申请表》,提供户口或居住证以便核实,核实后留存复印件。

2)异地定居或异地工作人员可选择居住地附近两所地方医疗保险定点医院就医,在门诊治疗发生的医疗费可凭票每月底到市社保局医保科报销,从个人帐户中支付,当个人帐户不足支付时由个人自负;重大病住院期间发生的医疗费用凭有效票据、诊断书、费用明细表、历复印件,于每月 25日前到政务大厅交资料报销,年末须1215日前到市社保局医保科交资料报销。报销前办理了异地就医审批手续的异地居住人员享受与本地三级医院相同标准的医保待遇,之后的按转院比例报销。异地工作或定居人员住院后须在3日内与巴市社保局医保科联系并登记住院信息。

  十二、灵活就业人员及社会自由人逐年缴费参加医疗保险后,当年龄达到男60周岁,女50周岁时,若基本医疗保险实际缴费累计未满20年者,仍须按社平工资8%4.9%的标准继续交费。满20年并达到退休年龄者,免收基本医疗保险费,只缴纳大额费用,享受正常医疗保险待遇.

  十三、医保病人住院治疗须遵守以下规定:

(一)、医保患者住院后,管床医生和护士长须认真核对患者身份,并在住院首次病程记录上签字。医保卡是参保职工本人就诊住院的凭证,只供本人使用,请妥善保管自己的医保IC卡,不得借给他人使用,也不要用别人的卡给自己办理住院或做门诊检查治疗。按照市直医疗保险政策规定,对冒名检查或冒名住院者将处以5001000元罚款,住院或检查的医疗费用全部自费,并扣留医保IC卡,停止1年以上医保待遇。

 (二)、医保病人住院后要严格按医保规定全天候在医院接受治疗。每日上午8001200,下午300500请不要离开医院。医保、监审科工作人员将随时到定点医院抽查住院病人,按照规定抽查时找不到病人视为挂床住院,挂床病人住院期间的医疗费用医保不予报销,完全由个人负担,并根据情节处5001000元罚款。

(三)医生收治住院病人必须根据病情,将门诊无法治疗、必须住院的病人收住院治疗。病人住院后医生须按病情需要科学检查、合理用药。严禁利用住院进行体检乱检查、多开药。严禁弄虚作假而将非参保人员和非《医保目录》内的医疗费用混入医疗保险基金支付范围。对不按规定用药、分解处方、分解住院、擅自提高收费标准等违反医疗保险规定的定点医疗机构及其工作人员,医疗保险经办机构拒绝向定点医疗机构拨付不合理费用,视情节轻重,对其通报批评,限期整改;拒不整改或整改不彻底的,取消定点资格。管床医师不核对住院病人导致他人冒名住院,处所住科室10005000元罚款,停止医保卡所有人当年医疗保险待遇。冒名做特检者,扣留本人医保卡,并处本人及开处方医生各5001000元罚款。

  十四、一次性缴费人员、慢性病人检卡时间

  一次性缴费9000元、6000元、4232元的退休人员及批准的慢性病人务于每年14日-430持本人身份证、医保卡、《慢性病专用病历》到社保服务大厅检卡。

 咨询电话:04788527353852731285273118527330

 社保网:http//www.bynrshbx.com  联系邮箱:bssbj2006@126.com

 

            

 

 
   
   
 

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